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桂林市开展分级诊疗工作实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发[2016]1号）和《桂林市城市公立医院综合改革实施方案》等文件精神，加快推进我市分级诊疗工作，促进医疗资源合理利用，缓解看病就医矛盾，现制定实施方案如下。

一、总体要求

（一）指导思想

 按照"保基本、强基层、建机制"的医改基本原则，遵循医学科学规律，借鉴国内试点城市先进经验，立足桂林实际，以组建医疗联合体为载体，以提高基层医疗服务能力为重点，以推动家庭医生签约服务为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，构建分工协作的服务体系，逐步形成科学、合理、有序的就医秩序，初步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，优化医疗卫生资源配置，提高利用效率，促进基本医疗卫生服务公平可及。

（二）主要目标

到2017年，实现如下目标：

1. 市区二级以上医院至少与一家县域医联体建立紧密型合作，并实质性运行。充分发挥省级医疗机构区域性医疗功能。

2. 城市常住人口万人全科医生数达到2名以上，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。家庭医生签约服务覆盖率≥30%，重点人群家庭医生签约服务覆盖率≥60%。

3. 基层医疗服务能力明显提升，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例达到65%以上；高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率≥40%。

4. 初步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗格局，由三级医院向基层医疗卫生机构转诊的人数年增长率达到10%以上。

二、主要工作

（一）促进医疗机构分工协作

1. 明确医疗机构功能定位。落实《桂林巿医疗机构设置规划（2015-2020）》，构建以三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构为主体的基本医疗卫生服务体系。根据患病率、发病率，一级医院或基层医疗机构主要承担基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务，可以开展一、二级手术，重点开展一级手术，提供初步急救服务和转诊服务。二级医疗机构（含县级医院）主要承担区域内常见病、多发病诊疗和急危重症患者抢救及疑难复杂病向上转诊服务，接受基层医疗机构转诊，临床手术项目以二、三级手术为主。市区三级医疗机构主要提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务，临床手术项目以三、四级手术为主，接受二级医院（含县级医院）转诊。中医类医院发挥中医药诊疗服务优势。

2. 积极构建医联体，建立优质资源纵向流动机制，进一步完善双向转诊的实现路径。

（1）加强城市公立医院与社区卫生服务中心“一体化”管理。按照院办院管的原则，推进城市公立医院与社区卫生服务中心“一体化”管理，其他社区卫生服务中心，至少要与一家二级以上医院建立紧密协作型医疗联合体，实现优质医疗资源共享。重点提升社区卫生服务机构慢性病和健康管理服务内涵，逐渐减少三级医院糖尿病、高血压等慢性病普通门诊，促进慢病门诊下沉社区卫生服务中心（站），方便群众就医。

（2）进一步落实社区卫生服务中心与社区卫生服务站的“一体化”管理。市卫计委负责协调各城区卫计局和社区卫生服务中心，参照自治区、桂林市“乡村一体化”建设要求，完善以社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站为网底的城市社区卫生服务网络和管理机制。社区卫生服务中心负责“一体化”管理的社区卫生服务站的业务指导、人员培训和绩效考核工作，城区卫计局根据社区卫生服务中心对社区卫生服务站的绩效考核结果，将各项财政补助资金和购买服务资金至发放至社区卫生服务中心（站）。探索逐步建立社区卫生服务站的退出机制。

（3）以县级医院为龙头和纽带，在县域内建立检验质控、医学影像、消毒供应、远程诊疗及心电诊断等中心。向下带动乡镇卫生院、村卫生室的医疗技术服务和后勤服务，逐步落实县乡村医疗卫生服务“一体化”管理。

（4）组建市县医联体。二级以上医院可因地制宜，优先结合本单位对口支援和定点帮扶对象组建医联体，以提高县域就诊率为目标，逐步建立县域医疗服务中心或专病中心。鼓励各级医院以重点专科或学科共建为切入点，纵向与县级医院组建专科特色医疗联合体，横向建立协作机制。

（5）分别建立以市中医医院和市妇幼保健院为龙头的“中医医疗联合体”和“妇幼医疗联合体”。

3. 健全双向转诊服务机制。建立并完善双向转诊的基本原则和一般程序，以及高血压、糖尿病等慢性病的双向转诊标准和入出院标准。二、三级公立医院应设立全科医学科，负责协调双向转诊工作，为基层医疗卫生机构转诊的患者协调落实优先接诊、优先检查、优先住院（48小时内）事宜，满足群众接续性医疗服务需求。

4. 推进医疗资源整合共享。三级公立医院应与县级医院、基层医疗卫生机构建立远程会诊、影像和心电图诊断等协作关系，实现"基层检查、医院诊断"，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动。建立健全巿级医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应中心，促进检验检查结果互认。支持公立医院整合检验检查、消毒供应等资源，鼓励社会力量参与病理检验中心建设，并向基层医疗卫生机构开放，实现区域资源共享。

5. 逐步推行日间手术。按照《广西医疗机构日间手术管理暂行规定》（桂卫医发〔2016〕37号）要求，以医联体为切入点，在三级医院及其协作关系的二级医院和基层医疗卫生机构间逐步推进分工合作的日间手术模式。三级医院逐步推行日间手术，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率，在保障医疗质量与安全的前提下，为患者提供高效的日间手术服务，将术后稳定康复患者转往二级医院和基层医疗卫生机构，建立术后患者随访制度，指导下级医疗机构做好患者术后康复，并为基层医疗卫生机构开通日间手术绿色通道。 

（二）提高基层医疗服务能力

1.增强基层医疗服务力量。按照桂林市医疗机构设置规划的总体要求，结合《桂林市关于鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施意见》（市卫字〔2016〕6号）精神，鼓励社会力量举办医疗机构，充实基层医疗机构服务能力；鼓励医疗机构及社会力量参与和开展医养融合，并落实相应的扶持政策。

2.以提高县域内就诊率为目标，加强县级公立医院临床专科建设。重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制，全面提升县级公立医院综合服务能力。

县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。

3.在基层积极推进全科医学及中医（民族医）科室建设。根据居民需求，发展康复、口腔、妇科（妇女保健）、儿科（儿童保健）、精神（心理）等专业科室。推动中医药服务进社区，社区卫生服务中心全部开展中医适宜技术服务。适时在全市社区卫生服务中心推广“家庭病床”服务模式，有条件的可设置临终关怀、老年养护病床。统一医联体内基层医疗机构与二级以上医院高血压、糖尿病用药目录，增配常用中药材。

4. 完善专家（科）进社区开展诊疗和技术指导工作制度。二级以上公立医院要选派本院专家到“院办院管”或定点联系的社区中心开展诊疗工作和参与家庭医生签约服务（每个社区中心至少派驻2名高年资主治医师以上职称专科医生）。鼓励公立医院在职或退休专家到基层医疗机构执业或开设医生工作室。加强全科医师培训工作，通过基层在岗医生转岗培训、全科医生定向培养等方式，多渠道培养全科医生，并逐步向全科医生规范化培训过渡。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养。

5. 重点落实家庭医生签约服务，推行“专科+全科”团队签约服务模式。根据国家和自治区有关规定，制定家庭医生签约服务实施方案，明确家庭医生签约服务收费项目，将符合规定的项目纳入医保支付范围。探索家庭医生个性化服务打包收费。2016年12月前，分别在叠彩区、秀峰区、象山区、七星区和荔浦县、兴安县、灌阳县、龙胜县、永福县等县区部分基层医疗机构开展家庭医生签约服务试点。全面整合医疗、康复护理、预防保健等资源、项目和链条，制定家庭医生签约服务规程，完善签约居民优先预约、优先接诊、便捷应诊、上门访视等优惠措施。健全家庭医生签约服务激励约束机制，建立以工作量、工作绩效以及签约对象满意度等为核心的签约服务评价考核指标体系。2017年5月总结经验后全市铺开。

    （三）建立健全引导和保障机制

1. 积极落实基层医疗卫生机构的基本医疗服务财政补助政策，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药的衔接，满足患者需求。

2. 打破基层医疗机构“绩效比例限制”的工资模式，探索建立“财政补助、独立核算、自主分配”的新机制。允许基层医疗机构在收支节余下进行自主分配，完善激励约束机制。

3. 推进医保支付制度改革。

（1）完善不同级别、不同类型医疗机构差异化支付政策。拉开不同级别医疗机构之间的住院补偿起付线标准，对住院治疗的，其住院补偿起付线实行累积计算，由基层医疗机构转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线，实施差别化报销比例政策；在上级医疗机构住院治疗后转回签约基层医疗机构康复、治疗的，不再收取住院起付线费用，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者。实行逐级转诊原则，未按规定办理转诊手续的，报销比例在原基础上下调10%。

    （2）完善医联体内职工医保慢病 “1+1”模式（1家三级医院+1家社区卫生服务中心），将社区卫生服务中心（站）增加的糖尿病、高血压、精神病药品目录(目前已列入广西医保目录范围的)纳入医保范畴统一管理，实行差异化的社区卫生服务中心（站）和医院慢病门诊医疗费用总额控制指标体系，重点向社区卫生服务中心（站）倾斜，提高统筹基金支付比例。提高家庭病床服务按床日打包付费标准，家庭病床服务项目逐步扩展至所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

    （3）探索门诊统筹按人头付费和医联体综合医保结算方式。促进各级各类医疗机构主动加强基层医疗机构的能力建设、推动分级诊疗实施。探索建立与家庭医生服务相衔接的医保结余奖励机制，鼓励家庭医生签约服务团队主动加强对参保人的曰常预防保健指导，引导参保人合理就医。

    4. 加快推进分级诊疗信息化建设。建立并完善与分级诊疗相关的信息共享平台，实现医疗卫生机构之间患者转诊预约和就诊信息共享互认。完成远程诊疗“县县通”工程。

三、组织实施

   （一）加强组织领导。巿卫生计生行政部门负责牵头推进分级诊疗制度建设，协调解决标准制定、政策支持和试点工作等问题，开展工作督导和总结评估。各有关部门按照职责分工，在规定时限内制定推进分级诊疗体系建设的配套政策、标准。各县区政府要积极主动推进分级诊疗，鼓励探索创新，为构建科学合理就医体系创造新经验。

    （二）明确部门职责。巿、县（区）卫生计生行政部门要明确双向转诊制度，优化转诊流程，指导公立医院建立完善内部考核、分配机制，奖励性绩效工资适当向在基层医疗卫生机构工作的医务人员倾斜。巿、县（区）发展改革部门要加快推进医疗服务价格改革，完善有利于分级诊疗的医药价格政策措施。巿、县（区）人力资源保障部门要完善医保支付政策，推进医保支付方式改革。巿、县（区）财政部门要落实财政补助政策。各级医疗机构积极参与区域性医疗联合体建设，按规范制定医联体内的双向转诊细则。

（三）强化宣传引导。巿、县（区）卫生计生行政部门牵头开展推进分级诊疗制度建设的目的、意义和政策措施的宣传工作，开展针对行政管理人员和医务人员的政策和标准培训，加强对基层医疗卫生机构服务能力、家庭医生服务内容、分级诊疗服务流程的宣传，引导群众就近优先选择基层医疗卫生机构就诊，增强群众对家庭医生服务的依从性。